Рубрики
...

Оформление протокола патологоанатомического вскрытия: образец

В мире современного развития всевозможных правоотношений между людьми на различных уровнях взаимодействия и в различных сферах деятельности медицина занимает не последнее место по необходимости ведения строгой отчетной документации. Это объясняется тем, что медики, как непосредственное звено в функционировании оздоровительно-профилактического процесса любого медицинского учреждения, берут на себя определенную ответственность за свою квалификацию и профессиональные действия. Кроме того, современные доктора в ответе за то, как их врачебные предписания и рекомендации отразятся на непосредственном здоровье пациентов.

Именно поэтому существует медицинская картотека с массой личных карт, клинических историй болезней, выписных эпикризов пациентов и прочей врачебной документации. Соответственно, даже смерть человека подвергается проведению определенных исследований и процедур, подлежащих документальной фиксации в соответствии с действующим законодательством, регламентирующим конкретно подобные случаи. Имеется в виду обязательность проведения соответствующих лабораторных манипуляций, связанных с обследованием трупа и патологоанатомическим вскрытием. Протокол, оформление и порядок составления которого несет в себе существенное значение для определения естественности или насильственности смерти усопшего, считается первоочередным документом в судебно-медицинской криминалистике.

Посмертное вскрытие

Суть и предназначение документа

На примере протокола патологоанатомического вскрытия человека сегодня проходят обучение в аспирантуре будущие медэксперты-криминалисты. На основании данного документа делают соответствующие выводы органы следствия в ходе оперативно-розыскных работ. Выписками из этого протокола апеллируют стороны судопроизводства – представители адвокатуры или прокуратуры – на момент освещения доказательной или обвинительной базы по ходу слушания уголовного дела. В конце концов, за счет посмертных диагностических данных, извлеченных из содержания протокола, родные и близкие могут узнать точную причину смерти скончавшегося пациента. Поэтому важность и закономерность необходимости оформления данного документа вполне обоснована.

Примерный образец бланка протокола можно рассмотреть ниже.

Образец протокола

Порядок оформления

Протокол патологоанатомического вскрытия человека по образцу, утвержденному Министерством здравоохранения, заполняется каждым отдельным учреждением (лабораторией, клиникой, моргом), проводящим процедуру аутопсии. Но единой общепринятой формы протоколирования посмертного вскрытия тела и исследования внутренних органов человека до настоящего времени нет: одни медэкспертные отделения, кафедры, институты и бюро руководствуются приказом № 1030 от 1980 года, утвержденным еще при СССР, другие используют более поздние разработки. В любом случае, бланк протокола патологоанатомического вскрытия человека содержит перечень определенных элементов в виде разделов – существенной разницы между формами различных учреждений нет. Отличаться могут только детали, обусловленные спецификой деятельности того или иного бюро.

Фактически образец протокола патологоанатомического вскрытия человека включает в себя два блока: протокол-карту самого исследования, которая оформляется в двух экземплярах, и собственно текста протокола, включающий в себя описание непосредственного осмотра, микроскопических видоизменений органов, результатов лабораторных гистологических исследований. Один из экземпляров карты вместе с текстом протокола хранят в архиве отделения патологии, другой предоставляется руководителю лечебно-профилактического учреждения, которой направил труп на процедуру аутопсии, вместе с историей болезни, амбулаторной картой и прочей медицинской документацией.

Протокол составляется под диктовку прозектора или же записывается непосредственно по окончании вскрытия. Также можно использовать диктофон для того, чтобы впоследствии протокол был перепечатан.

Порядок составления и хранения протокола

Роль в науке, медицине, юрисдикции

Протоколом аутопсии считается основной документ медика-эксперта, хранящий информацию о причинах естественной или насильственной смерти умершего. На примере протокола патологоанатомического вскрытия животного проводится изучение особенностей документирования процедуры аутопсии во время стационарного обучения или проведения практикумов у студентов ветеринарной специализации.

Аналогичным образом складывается ситуация с аспирантами судебной медицинской экспертизы – они также практикуются с биологическим материалом человека и учатся корректно фиксировать выявленные в ходе исследования особенности в протоколе.

Помимо всего прочего, данная разновидность медицинской документации имеет юридическую силу, поскольку на основании протокола делаются определенные выводы в ходе рассмотрения дела в органах следствия, народных судах, при выяснении обстоятельств или причин гибели. Его данные должны нести максимально точную смысловую нагрузку и отражать достоверную информацию о малейшем выявленном в ходе лабораторного исследования факте. Данный документ должен максимально объективно отражать те патологические изменения, которые были обнаружены во время вскрытия трупа и которые освещают результаты проведенного дополнительного осмотра. Ведь он содержит определенные логические выводы о причинах смерти человека, на основании которых прокуратура может полноправно выдвигать обвинения, а адвокатура, в свою очередь, защищать интересы своего клиента, поскольку данная экспертиза и ее фиксация считаются беспристрастными, а специалисты, ее осуществляющие – лицами незаинтересованными.

Протоколирование аутопсии

Стиль изложения информации

На момент описания и протоколирования полученных в ходе исследования сведений запрещено применять сугубо медицинскую терминологию. Текст должен быть написан понятным языком для тех, кто не является специалистом в сфере медицины и анатомии. В первую очередь это делается для того, чтобы сведениями могли апеллировать и пользоваться стороны суда и участники судопроизводства. Так, к примеру, описание острой ишемии миокарда, образовавшейся ввиду расщепления или разрыва атеросклеротической бляшки с последующим проявлением тромба коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов, отражается в документации просто как инфаркт миокарда.

Протокол патологоанатомического вскрытия должен вносить ясность и объяснять причины тех аномальных явлений, которые имели место в организме умершего и стали катализатором его естественной или насильственной смерти. Равно как и не позволяется использовать фразы по типу «в норме», «без изменений» и так далее, ведь описание анатомических изменений требует конкретики, четкости, точности, краткости. А сам документ должен составляться специалистом-патологоанатомом, непосредственно производившим вскрытие, и лицами, которые присутствовали при акте аутопсии. Латиница в написании протокола не допускается.

Патологоанатомический эпикриз

Первая часть протокола: вступление

Перед тем как получить протокол патологоанатомического вскрытия, руководитель лечебно-профилактического учреждения, где проходил терапию умерший, или следственно-оперативный комитет, занимающийся проведением расследования на предмет выяснения обстоятельств гибели пострадавшего, отправляет запрос в соответствующее бюро для проведения процедуры судебно-медицинской экспертизы.

Первой частью протокола о патологоанатомическом вскрытии трупа является вступление. Это так называемая регистрация трупа. В данном разделе указывается следующая информация:

  • номер протокола в установленном порядке;
  • фамилия, имя, отчество умершего;
  • данные его паспорта;
  • пол, возраст, место проживания;
  • дата смерти;
  • время и место проведения экспертизы;
  • сведения о специалистах, проводивших экспертизу и присутствовавших при вскрытии с обязательным указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Если зарегистрированных официально гражданских сведений об умершем нет, его возраст определяется по ряду различных признаков: весу тела, объему форм, расположению зубов и так далее.

Затем перечисляются аналитические данные, которые имеют отношение к развитию болезни или гибели человека, в зависимости от того, при каких обстоятельствах человек умер. Сначала описывается информация о способе и образе жизни. Если человек был, к примеру, наркоманом и употреблял соответствующие наркотические препараты, данная информация отражается на начальном этапе протоколирования процедуры аутопсии. Если же имела место история болезни, она также должна указываться в данном документе. Здесь же должен быть приведен перечень профилактических, специфических и неспецифических мероприятий и задокументированы результаты аллергических и лабораторных исследований крови, кала, мочи, слизи и прочего биоматериала, которые указывают на проявления болезни, предшествовавшей смерти. Кроме того, вступление протокола включает в себя информацию об особенностях и признаках заболевания, мерах лечения и медикаментозных средствах, курсе лечения и его эффективности. Все это указывается в протоколе в обязательном порядке.

После перечисления сведений о протекавшем у человека заболевании следует информация о времени и обстоятельствах смерти, клиническом диагнозе в анамнестические данные. Помимо всего прочего, указывается средство транспортировки человека до места вскрытия.

Протоколирование патологоанатомического вскрытия

Часть вторая: описательная

Вторая часть протокола содержит в себе описание морфологического состояния органов и тканей как в пределах нормы, так и в состоянии видоизменения. Выявленные при внешнем и внутреннем осмотре трупа данные патологоанатомического исследования трупа фиксируются и последовательно излагаются в мельчайших деталях. Этому разделу протокола присущи некоторые основополагающие принципы изложения:

  • Описательная часть составляется без каких-либо выводов и субъективных суждений – здесь абсолютно все полученные в ходе анализа характеристики описываются точно, ясно, объективно.
  • Запись ведется на родном языке и в доступных простых выражениях, без применения латинской или специальной терминологии.
  • При внешнем и внутреннем осмотре трупа и органов излагаются методические способы проведения исследования, а также правильно и корректно описываются основные параметры состояния органов умершего: изучается их величина, форма, расположение, цвет консистенции жидких составляющих, рисунок тканей на внешней поверхности и в разрезе органа, а также описываются особенности запаха, если таковой присутствует.
  • При наличии отверстий и выделений из них описывается их патологическая картина: выявляются признаки естественности или искусственности происхождения разрезов, делается анализ сочащейся из них жидкости, изучаемой на цвет, прозрачность, консистенцию, примеси.
  • Измеряется количество жидкости в полости тела и характеризуются ее свойства. Осматривается состояние серозных оболочек и описываются аномалии органов с выявленными патологическими очагами возникновения.
  • При необходимости отдельные органы измеряются в длину и толщину линейкой, а в некоторых ситуациях производится взвешивание.
  • В случае описания парных органов изначально дается общая характеристика, а затем описываются изменения в каждом из них.
  • Обязательно выводится общая характеристика очаговых изменений и их морфологическая структура. При этом крайне не рекомендуется использовать в исследовании субъективные оценки, поэтому ни один официальный документ подобного плана не содержит слов по типу «нормальный», «норма», «в состоянии дистрофии», «гипертрофированный» и так далее. Не допускаются также фразы наподобие: «без видимых отклонений», «без особых повреждений».

Внешний осмотр

Что касается раздела А (внешний осмотр), то здесь отражаются признаки трупных изменений, которые были выявлены при визуальном осмотре трупа. В специальной части описывается:

  • внешний вид трупа;
  • его расположение;
  • телосложение умершего;
  • масса;
  • параметры;
  • упитанность;
  • кожа и ее производные подкожной клетчатки;
  • видимые слизистые отверстия;
  • состояние молочных желез (если умерший – женского пола);
  • поверхностные лимфатические узлы;
  • слюнные железы;
  • наружные половые органы;
  • скелетная мускулатура;
  • конечности.

Таким образом, во время протоколирования при внешнем осмотре трупа производится описание познавательных признаков трупных изменений личности, которая погибла или умерла естественной смертью. Общий осмотр тела предусматривает проведение и фиксацию в документе следующих процедур:

  1. Осуществляется исследование положения тела, его состояния в целом.
  2. Отмечаются посмертные изменения.
  3. Оценивается охлаждение – полное, равномерное, неравномерное, неполное.
  4. Исследуется трупное окоченение – хорошо выраженное, слабо выраженное или невыраженное.
  5. Выявляются трупные пятна, их место локализации, форма, размер, цвет.
  6. Изучается посмертное свертывание крови – степень, консистенция, цвет свертков, их отделение от стенок кровеносных сосудов, состояние поверхности свертков.
  7. Рассматривается степень трупного разложения – аутолиз (гниение) уже наступил или нет локализированной вероятной степени выраженности.
  8. Осматривается тело на предмет наличия газов, изменения цвета, запаха.
  9. Изучается рисунок ткани в месте поражения (в случае насильственной смерти).
Ведение описательной части протокола

Внутренний осмотр

Внутренний осмотр (раздел Б) предусматривает две схемы документирования в протоколе описательной части:

  • по анатомическим системам и физиологии;
  • по анатомическим полостям тела.

Такой осмотр считается более глубоким, детальным, масштабным. Он очень досконально и подробно рассматривает в мельчайших тонкостях все нюансы со всеми аномальными изменениями внутри организма умершего и включает в себя:

  • анализ органов головы и шеи;
  • экспертизу грудной, брюшной и тазовой полости;
  • исследование черепа, хребта и конечностей.

Заключительная часть: диагноз

Завершающим этапом в протоколировании патологоанатомического вскрытия считается написание заключительной части. Сюда заносится патологоанатомический диагноз, результаты лабораторных исследований, а также вывод о причинах гибели (естественной смерти) человека.

Диагноз составляется в определенном порядке с перечислением всех рассмотренных и обнаруженных в ходе вскрытия трупа патологоанатомических терминов. Здесь важна конкретика и суть излагаемых причин произошедшей смерти. Диагноз составляется на основании описанных изменений, которые были обнаружены в ходе вскрытия трупа, поэтому каждый его пункт должен соответствовать и исходить из сведений описательной части протокола. Посмертные изменения в патологоанатомическом диагнозе не описываются, потому что все они были отражены в предыдущем разделе данного документа. Это не должен быть просто перечень обнаруженных при вскрытии изменений, симптомов, синдромов. Все элементы диагноза должны быть изложены в логической последовательности с учетом патогенетического принципа. Он должен быть кратким, конкретным, не позволяющим упущения различных проявлений патологического процесса.

Медики-судмедэксперты

Заключительная часть: вывод

Для установления основного заболевания необходимо провести анализ недуга и сопутствующих ему процессов, что является основой врачебного вывода. В отличие от описательной части здесь уже не должны описываться органы: тут конкретно отражаются термины, имеющие непосредственное научно-медицинское значение и выявляющие клиническую характеристику заболевания (насильственной смерти) умершего. Например, могут иметь место определения из терминологии по типу «некроз печени», «белковый невроз», «катаральный энтерит» и прочие патологии, выявленные в органах.

Вывод протокола (клинико-патологоанатомический эпикриз) – это самая ответственная его часть, которая подводит итоги проведенного исследования. Это пункт заключительного раздела протокола вскрытия, где отражаются результаты экспертизы на предмет причины смерти, этиологического и патогенетического анамнеза ввиду установленных болезней и патологических изменений, которые имели место в момент проведения лабораторного обследования. Вывод составляется на основании диагноза, анамнестических и генетических показателей.

Дополнительные исследования

В случаях, когда исходя из клинических признаков и результатов патологоанатомического вскрытия трупа сделать вывод о причине смерти человека нельзя, то есть не представляется возможным установить точный диагноз, проводятся дополнительные исследования. Для этого берутся допматериалы для исследования и, согласно правилам документирования, заполняется сопроводительный документ, форма которого определяет результаты исследований гистологических, химических, бактериологических биопроб. Они записываются в протокол в случае отсутствия в нем недостающих результатов и конкретизируют специфику исследований, которые необходимо провести для уточнения или подтверждения патологоанатомического диагноза.