Ни для кого не станет секретом, что на сегодняшний день стоимость различных медикаментов очень высока, а для многих даже недоступна. Государство стремится создать здоровый генофонд населения, поэтому постоянно работает над улучшением качества медицинского обслуживания. При этом абсолютно все граждане, независимо от уровня достатка и социального положения, имеют равные права на получение медицинской помощи. Однако, чтобы в случае необходимости можно было обратиться в больницу и получить лечение, у вас должно быть оформлено ОМС. Что такое ОМС и какие преимущества оно предоставляет? Для чего существуют фонд ОМС? Ответы на эти вопросы представлены в статье.
Как формируются средства ОМС?
Обследование и лечение граждан является бесплатным благодаря тому, что они оплачиваются из фонда медицинского страхования. Он формируется из налогов предпринимателей (3,6 процента от дохода отчисляются в фонд) и поступлений из государственного бюджета.
Какие преимущества предоставляет ОМС гражданам?
Итак, мы разобрались с тем, что такое ОМС, однако какие выгоды получают граждане при его оформлении? Полис обязательного медицинского страхования предоставляет гарантию того, что любой гражданин Российской Федерации в равной степени получит медицинскую помощь независимо от своего возраста, пола, религиозных и политических взглядов, места проживания и других факторов.
Что включает базовая программа ОМС?
Любой полис обязательного страхования включает в себя определенный набор случаев, при наступлении которых человек гарантированно получит необходимую помощь совершенно бесплатно. Полис действует на всей территории страны, поэтому независимо от места прописки или официального проживания, гражданин сможет получить медицинскую помощь в любом регионе России.
Итак, что такое ОМС известно. А теперь разберем, что он в себя включает.
Базовый полис ОМС включает в себя следующий перечень бесплатных услуг:
- оказание первичной экстренной помощи;
- профилактические мероприятия;
- вызов скорой помощи;
- специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь.
Что касается высокотехнологичной медицинской помощи, которую включает в себя страховая ОМС, то она подразумевает под собой лечение следующих заболеваний:
- инфекционные заболевания, кроме ЗППП, ВИЧ, СПИД и всех форм туберкулеза;
- опухоли;
- заболевания желез внутренней секреции;
- нарушение функционирования пищеварительной системы и обменных процессов;
- нервные расстройства;
- процедура эко по ОМС;
- заболевания кровеносной системы;
- нарушения, связанные с иммунной системой;
- глазные и ушные заболевания;
- заболевания дыхательной системы и органов;
- заболевания мочеполового тракта;
- кожные заболевания;
- болезни костной, мышечной и соединительной ткани;
- хромосомные болезни;
- травмы, полученные в результате внешних факторов;
- отравления;
- врожденные отклонения;
- беременность, роды, аборты и восстановительный период.
Таким образом, полис ОМС, где бы вы ни находились, позволит получить бесплатное медицинское обслуживание.
Территориальная программа ОМС
Территориальная программа ОМС – это государственная гарантия того, что любой гражданин страны, у которого есть страховка, имеет законное право на получение бесплатных медицинских услуг.
Она регламентирует следующее:
- какие виды заболеваний и медицинские услуги являются бесплатными для населения;
- какие категории населения обслуживаются вне очереди;
- список лекарственных препаратов, обладающих жизненно важным значением;
- перечень лекарств, которые выдаются больному медицинским учреждением бесплатно или с 50-процентной скидкой, в случае прохождения им амбулаторного лечения;
- перечень больниц, которые обязаны принимать граждан по полису ОМС.
Получить более подробную информацию об ОМС можно в любом медицинском учреждении, организации, выдающей страховой полис. А также фонд ОМС имеет сайт, где можно все найти для каждого территориального региона.
Виды медицинских услуг, за которые может взиматься плата
Не все медицинские услуги являются бесплатными, при обращении граждан в больницу по ОМС. Москва является городом миллионником, поэтому ее жители, а также приезжие очень часто сталкиваются с ситуацией, когда при обращении в больницу, в поликлинике им отказывают в предоставлении бесплатной медицинской помощи.
Коммерческими являются следующие случаи:
- не предусмотренные программой страхования;
- когда лечение осуществляется в стационарных условиях;
- когда лечение требует использования лекарственных препаратов, которые не попадают под категорию бесплатных;
- при которых пациент изъявляет желание проходить лечение в строгой анонимности;
- когда при самостоятельном обращении больного за помощью в медицинское учреждение (если это не противоречит действующему законодательству);
- когда стоимость лечения превышает максимально допустимую сумму;
- когда обратившийся человек не является гражданином Российской Федерации и не имеет вид на жительство, а также медицинской страховки.
Все остальные медицинские услуги, которые не указаны в данном перечне, предоставляются гражданам по медицинской страховке совершенно бесплатно.
Какие случаи отказа в медицинском обслуживании являются незаконными?
Итак, вы уже знаете о том, что такое ОМС, как он работает и какие виды медицинской помощи можно получить по полису бесплатно. Однако очень часто, при обращении в больницу по страховке люди сталкиваются с множеством проблем, многие из которых являются незаконными.
Нарушением ваших прав считаются следующие случаи:
- вымогательство денег за оказание первой помощи или лечение со стороны врачей или медицинского персонала;
- взимание платы за выдачу направлений на обследование или лечение, а также выписку рецептов и больничных листов;
- приобретение лекарственных препаратов за счет больного;
- отказ медицинского учреждения в оказании услуг по страховому полису;
- несоблюдение сроков оказания медицинской помощи на коммерческой основе;
- вымогательство оплаты за эко по ОМС и другие процедуры, которые являются бесплатными.
Если при обращении в больницу вы столкнулись с любым из вышеперечисленных случаев, то необходимо сразу составить жалобу на конкретного врача или медицинское учреждение, и подать ее в Министерство здравоохранения.
Оформление и продление страхового полиса
Закон об обязательном медицинском страховании вступил в силу 29 ноября 2010 года, а с 1 января 2011 года в него были внесены изменения, согласно которым каждый гражданин имеет право самостоятельно выбирать страховую компанию для оформления страховки.
На сегодняшний день в России многие компании занимаются оформлением ОМС. Сбербанк – одним из национальных лидеров в данной области. Этот банк предлагает оптимальные тарифы и условия страхования. Если вы хотите воспользоваться услугами другого страховщика, то для его поиска можно зайти на сайт территориального фонда, на котором представлен полный перечень СК, занимающихся оформлением медицинских страховок.
Когда вы определитесь со страховщиком, то вам необходимо обратиться в офис компании для подачи заявления. После подписания страхового договора и оплаты услуг, вам выдается на руки оригинал или копия полиса ОМС.
Где действует страховка?
Независимо от адреса вашей регистрации и места физического проживания, медицинская страховка действует на всей территории страны. Это четко прописано в действующем законодательстве, поэтому если вас вдруг откажется принимать какое-либо медицинское учреждение, то имейте в виду, что это противозаконно.
Переоформление полиса: как происходит и в каких случаях может понадобиться?
Оформленный полис ОМС, Сбербанк может предоставить вам любую интересующую по нему информацию, не имеет срока действия. Проще говоря, вы можете пользоваться им на протяжении всей жизни. Однако в некоторых случаях может потребоваться его переоформление.
Наиболее распространенными причинами для этого являются следующие:
- изменение личных данных страхователя;
- при заполнении полиса были допущены какие-либо ошибки.
Если вы обнаружили любые несовпадения между вашими данными и информацией, указанной в полисе, то об этом необходимо сообщить страховщику. Если у вас поменялись личные данные, например, фамилия, то для уведомления страховой компании у вас есть один месяц. При этом вам будет необходимо предъявить документ, который подтверждает эти изменения.
Если вы сменили место жительства, то для решения любых вопросов, связанных с обязательным медицинским страхованием, но на новом месте нет офиса вашего страховщика, то в этом случае можно обратиться в любую страховую компанию, которая внесена в реестр территориально фонда.
Что делать в случае утери полиса?
Для того чтобы восстановить полис, нужно обратиться в офис СК. Причиной этому может послужить физический износ документа, в результате которого информацию о страхователе считать невозможно. В СК надо отправляться, когда полис порван или не пригоден к дальнейшему использованию. Либо был утерян.
Восстановить полис ОМС можно в офисе страховщика, с которым заключен страховой договор. Сделать это может как сам страхователь лично, так и его доверенное лицо. В офисе компании потребуется написать заявление об утере или описать другую причину, по которой вам нужно восстановить полис.
Согласно действующему законодательству, страховые полисы не подлежат восстановлению. Поэтому в случае повреждения или утери документа, он признается недействительным, а его номер исключается из единой базы данных. Взамен страховая компания выдаст вам новый бланк. Стоит отметить, что склеенный или восстановленный каким-либо другим способом полис не имеет никакой юридической силы. Поэтому если страховщик будет пытаться сделать что-то подобное, настаивайте на заполнении нового бланка.
Но как бы там ни было, старайтесь всегда следить за своим здоровьем. Ведь его не купишь ни за какие деньги.