Одно из условий социальной защищенности населения нашей страны является обеспечение граждан необходимой медицинской помощью. Все услуги по здравоохранению, которые позволяют получить врачебную помощь, основаны на формирование системы медстрахования.
В стране наблюдается развитие системы как добровольного, так и обязательного медстрахования с широким спектром услуг. В рамках данной статьи рассмотрим характеристику основных субъектов медицинского страхования.
Понятие медстрахования
Оно на сегодня является очень популярным и распространенным пособием в нашей стране. Эта страховка покрывает большинство россиян и предоставляет полный спектр медицинских услуг всем, кто имеет статус застрахованного. Главным ответственным за организацию здравоохранения в стране является фонд обязательного медицинского страхования, субъекты при этом функционируют в рамках его деятельности. В его задачи входит управление финансовыми ресурсами, финансирование льгот и возмещение расходов на лекарства.
Медицинское страхование обусловлено следующими факторами:
- трудовые контракты и договора;
- деловая активность;
- регистрация в бюро труда в качестве безработного.
В медицинском страховании существует два вида страхования - обязательное и добровольное. Обе группы застрахованных лиц могут пользоваться услугами общественного здравоохранения на одной основе.
Субъекты
Субъектами медицинского страхования являются: страхователь, страховая медорганизация и само медучреждение.
Страхователями являются:
- по обязательному медстрахованию для неработающих людей - органы исполнительной власти и местного самоуправления, а для трудящихся людей - компании, учреждения, организации, лица, которые занимаются персональной трудовой работой, а также лица индивидуальной деятельности;
- в случае добровольного медстрахования – отдельные граждане либо компании, которые представляют интересы людей.
Страховые медучреждения - это организации, имеющие специальную лицензию и осуществляющие страхование. Такие медорганизации не являются частью системы здравоохранения.
Медучреждениями в системе страхования здоровья являются ЛПУ, мединституты и прочие заведения и отдельные лица, имеющие специальную лицензию и предоставляющие врачебную помощь.
Мед страхование производится на основании контракта между застрахованным и медорганизацией. Соглашение сторон можно считать действующим с даты уплаты первой страховой премии.
Характеристика системы
Любой гражданин, который заключил контракт, получает полис медстрахования. Гражданин России имеет право на:
- выбор страховой организации, медучреждения и доктора;
- получение медподдержки на всей территории России, а также за границами места постоянного жительства;
- получение медуслуг в согласовании с критериями контракта, вне зависимости от суммы практически уплаченной страховой премии;
- предъявление претензии страховщику, страховой медорганизации, медучреждению о материальном возмещении за вред, причиненный по их вине вне зависимости от того, предвидено это контрактом либо нет;
- возврат части страховых платежей при добровольном медстраховании, если это определено критериями контракта.
Жители, которые не имеют гражданства России, и иностранные граждане, которые проживают в России, имеют такие же права по обеспечению медпомощью, что и жители России.
Медстрахование жителей России, которые находятся за границей, производится на основании двухсторонних договоров России с принимающими государствами жителей России.
Рассмотрим основные права субъектов медицинского страхования.
Права застрахованных
Данные права закреплены в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья» с изм. от 09.01.2017.
Такие субъекты обязательного медицинского страхования как застрахованные имеют следующие права:
- выбор врача, лечебного учреждения по своему желанию;
- получение услуг по диагностике, профилактике и осмотрам, реабилитации;
- получение консультацией от врачей;
- получение медикаментов и медицинского вмешательства в случае необходимости;
- выбор граждан, которым может быть предоставлена возможность информирования о здоровье;
- отказываться от любого вида медпомощи.
Пациенты, которые проходят лечение в поликлиниках в течение 24-часового и дневного пребывания либо получающие экстренную и скорую помощь, имеют право на получение фармацевтических средств безвозмездно.
Это делается в согласовании с особым перечнем актуально принципиальных и нужных фармацевтических средств. Он содержит важнейшие и нужные лекарства.
Есть случаи, когда гражданину, который имеет полис ОМС, предлагается пройти процедуру, обследование за деньги либо приобрести лекарства. В данном случае стоит провести проверку, не включены ли эти услуги и лекарства в программу ОМС.
В ситуации, когда персонал одного учреждения не может оказать помощь, то больной перенаправляется в другое учреждение. Это обеспечивается медорганизацией, в которую гражданин изначально обратился, если вред здоровью зафиксирован в результате некорректных действий медперсонала.
Все жители России обладают одинаковыми правами по охране здоровья, получение медподдержки. Но некоторые категории людей, к примеру, военные, несовершеннолетние, инвалиды, в силу специфичности по возрасту либо состоянию здоровья владеют особенными правами в области здравоохранения.
Обязанности застрахованного
Субъекты и участники обязательного медицинского страхования имеют определенные обязанности. Для второго они закреплены в ст.27 ФЗ № 323. К ним относят:
- подавать необходимое заявление при выборе медучреждения;
- обязательно предъявлять полис ОМС при обращении в медучреждения;
- уведомить страховую компанию при изменении паспортных данных и адреса.
Права и обязанности страхователя
К ним относят субъекты медицинского страхования, которые выплачивают страховые взносы.
Их права следующие:
- участие во всех видах медстрахования;
- свободный выбор медорганизации;
- контроль за выполнением условий договора;
- возвратность части средств при ДМС.
Обязанности данного субъекта медицинского страхования следующие:
- заключение договора ОМС с медорганизацией;
- регистрация в течение 30 дневного срока;
- оплата взносов в соответствии с установленными нормативами;
- устранение вредных факторов;
- предоставление требуемой информации для медучреждения о состоянии здоровья рабочего контингента.
Права страховщика
Субъектом обязательного медицинского страхования являются страховщики.
К последним относят страховые медорганизации, которые являются юрлицом и создаются в соответствии с законодательными основами, действуют на основании лицензии.
Основные права:
- свободный выбор медучреждения для оказания помощи и услуг для ДМС;
- участие в аккредитации;
- установление размера взносов по ДМС;
- расчет тарифов на медуслуги по ОМС.
Основные обязанности данного субъекта медицинского страхования:
- деятельность по ОМС;
- заключение договоров с медучреждениями по ОМС;
- заключение договоров с медучреждениями по ДМС;
- выдача полисов;
- контрольные мероприятия по условиям договора;
- защита интересов застрахованных лиц.
Особенности добровольного медстрахования
ДМС считается формой соцзащиты жителей в области охраны здоровья, выражаемая в качестве гарантии оплаты медподдержки в случае страхового варианта за счет средств, накопленных страховщиками. Задачей этой формы страхования является гарантия людей на случай заболевания, нанесения ущерба здоровью, оказание медподдержки и услуг, которые не охватываются программой ОМС, но включены в ДМС.
Гражданам гарантируется полное либо частичное возмещение затрат страховщиками. Конкурентность между страховыми компаниями заставляет их создавать программы добровольного медстрахования с усовершенствованным перечнем услуг разного состава, некоторые из которых оказываются в программе ОМС.
Особенностями ДМС от остальных видов страхования являются:
- реализация социальных функций: сокращение теневого выделения финансовых средств в системе здравоохранения и увеличение его продуктивности в целом (по оценкам профессионалов, сумма скрытых отчислений составляет до 30% всего рынка платных услуг в области медицины);
- формирование, распространение высоких эталонов медподдержки жителям (ДМС предполагает качественную врачебную помощь с высоким уровнем обслуживания).
Особенности ОМС
Обязательное медстрахование - это комплекс мер по охране здоровья, предоставлению бесплатной медподдержки в согласовании с работающими нормативно-правовыми актами и реализации предупредительных мер.
Страхование предоставляет гражданам равные возможности по мере необходимости медвоздействия. Ст. 41 Конституции России гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и безвозмездную врачебную помощь в муниципальных (городских) учреждениях, осуществляемую методом уплаты страховых платежей, финансовых средств казны и остальных доходов.
Предоставление медуслуг осуществляется за счет ранее сформированных средств. Основные гарантированные услуги содержат в себе:
- скорую врачебную помощь;
- первичную помощь;
- лечебно-предупредительные мероприятия;
- спецпомощь;
- предоставление услуг в рамках действующей системы ОМС.
Реализация работы по обязательному медстрахованию осуществляется через специальные юридические организации - страховые компании. Обеспечение жителей нужной медпомощью методом заключения договоров считается одной из основных задач. Также за счет средств осуществляется оплата услуг, которые оказываются застрахованным лицам (клиентам) медучреждений, и защита прав жителей страны.
Заключение
Медицинское страхование - это страхование в ситуации болезни, несчастного случая, травмы, отравления, угрожающего жизни состояния и т. д. Чтобы иметь возможность использовать такую страховку, вы должны платить страховые взносы по договору страхования (например, каждый месяц).
В рамках данной статьи рассмотрены субъекты и участники медицинского страхования, их права и обязанности на исследуемом рынке.