Рубрики
...

Субъекты медицинского страхования, их права и обязанности

Одно из условий социальной защищенности населения нашей страны является обеспечение граждан необходимой медицинской помощью. Все услуги по здравоохранению, которые позволяют получить врачебную помощь, основаны на формирование системы медстрахования.

В стране наблюдается развитие системы как добровольного, так и обязательного медстрахования с широким спектром услуг. В рамках данной статьи рассмотрим характеристику основных субъектов медицинского страхования.

Понятие медстрахования

Оно на сегодня является очень популярным и распространенным пособием в нашей стране. Эта страховка покрывает большинство россиян и предоставляет полный спектр медицинских услуг всем, кто имеет статус застрахованного. Главным ответственным за организацию здравоохранения в стране является фонд обязательного медицинского страхования, субъекты при этом функционируют в рамках его деятельности. В его задачи входит управление финансовыми ресурсами, финансирование льгот и возмещение расходов на лекарства.

Медицинское страхование обусловлено следующими факторами:

  • трудовые контракты и договора;
  • деловая активность;
  • регистрация в бюро труда в качестве безработного.

В медицинском страховании существует два вида страхования - обязательное и добровольное. Обе группы застрахованных лиц могут пользоваться услугами общественного здравоохранения на одной основе.

субъекты медицинского страхования

Субъекты

Субъектами медицинского страхования являются: страхователь, страховая медорганизация и само медучреждение.

Страхователями являются:

  • по обязательному медстрахованию для неработающих людей - органы исполнительной власти и местного самоуправления, а для трудящихся людей - компании, учреждения, организации, лица, которые занимаются персональной трудовой работой, а также лица индивидуальной деятельности;
  • в случае добровольного медстрахования – отдельные граждане либо компании, которые представляют интересы людей.
субъекты медицинского страхования

Страховые медучреждения - это организации, имеющие специальную лицензию и осуществляющие страхование. Такие медорганизации не являются частью системы здравоохранения.

Медучреждениями в системе страхования здоровья являются ЛПУ, мединституты и прочие заведения и отдельные лица, имеющие специальную лицензию и предоставляющие врачебную помощь.

Мед страхование производится на основании контракта между застрахованным и медорганизацией. Соглашение сторон можно считать действующим с даты уплаты первой страховой премии.

Характеристика системы

Любой гражданин, который заключил контракт, получает полис медстрахования. Гражданин России имеет право на:

  • выбор страховой организации, медучреждения и доктора;
  • получение медподдержки на всей территории России, а также за границами места постоянного жительства;
  • получение медуслуг в согласовании с критериями контракта, вне зависимости от суммы практически уплаченной страховой премии;
  • предъявление претензии страховщику, страховой медорганизации, медучреждению о материальном возмещении за вред, причиненный по их вине вне зависимости от того, предвидено это контрактом либо нет;
  • возврат части страховых платежей при добровольном медстраховании, если это определено критериями контракта.

Жители, которые не имеют гражданства России, и иностранные граждане, которые проживают в России, имеют такие же права по обеспечению медпомощью, что и жители России.

Медстрахование жителей России, которые находятся за границей, производится на основании двухсторонних договоров России с принимающими государствами жителей России.

Рассмотрим основные права субъектов медицинского страхования.

субъекты обязательного медицинского страхования

Права застрахованных

Данные права закреплены в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья» с изм. от 09.01.2017.

Такие субъекты обязательного медицинского страхования как застрахованные имеют следующие права:

  • выбор врача, лечебного учреждения по своему желанию;
  • получение услуг по диагностике, профилактике и осмотрам, реабилитации;
  • получение консультацией от врачей;
  • получение медикаментов и медицинского вмешательства в случае необходимости;
  • выбор граждан, которым может быть предоставлена возможность информирования о здоровье;
  • отказываться от любого вида медпомощи.

Пациенты, которые проходят лечение в поликлиниках в течение 24-часового и дневного пребывания либо получающие экстренную и скорую помощь, имеют право на получение фармацевтических средств безвозмездно.

Это делается в согласовании с особым перечнем актуально принципиальных и нужных фармацевтических средств. Он содержит важнейшие и нужные лекарства.

Есть случаи, когда гражданину, который имеет полис ОМС, предлагается пройти процедуру, обследование за деньги либо приобрести лекарства. В данном случае стоит провести проверку, не включены ли эти услуги и лекарства в программу ОМС.

В ситуации, когда персонал одного учреждения не может оказать помощь, то больной перенаправляется в другое учреждение. Это обеспечивается медорганизацией, в которую гражданин изначально обратился, если вред здоровью зафиксирован в результате некорректных действий медперсонала.

Все жители России обладают одинаковыми правами по охране здоровья, получение медподдержки. Но некоторые категории людей, к примеру, военные, несовершеннолетние, инвалиды, в силу специфичности по возрасту либо состоянию здоровья владеют особенными правами в области здравоохранения.

фонды обязательного медицинского страхования субъекты

Обязанности застрахованного

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования имеют определенные обязанности. Для второго они закреплены в ст.27 ФЗ № 323. К ним относят:

  • подавать необходимое заявление при выборе медучреждения;
  • обязательно предъявлять полис ОМС при обращении в медучреждения;
  • уведомить страховую компанию при изменении паспортных данных и адреса.

Права и обязанности страхователя

К ним относят субъекты медицинского страхования, которые выплачивают страховые взносы.

Их права следующие:

  • участие во всех видах медстрахования;
  • свободный выбор медорганизации;
  • контроль за выполнением условий договора;
  • возвратность части средств при ДМС.

Обязанности данного субъекта медицинского страхования следующие:

  • заключение договора ОМС с медорганизацией;
  • регистрация в течение 30 дневного срока;
  • оплата взносов в соответствии с установленными нормативами;
  • устранение вредных факторов;
  • предоставление требуемой информации для медучреждения о состоянии здоровья рабочего контингента.
субъекты и участники медицинского страхования

Права страховщика

Субъектом обязательного медицинского страхования являются страховщики.

К последним относят страховые медорганизации, которые являются юрлицом и создаются в соответствии с законодательными основами, действуют на основании лицензии.

Основные права:

  • свободный выбор медучреждения для оказания помощи и услуг для ДМС;
  • участие в аккредитации;
  • установление размера взносов по ДМС;
  • расчет тарифов на медуслуги по ОМС.

Основные обязанности данного субъекта медицинского страхования:

  • деятельность по ОМС;
  • заключение договоров с медучреждениями по ОМС;
  • заключение договоров с медучреждениями по ДМС;
  • выдача полисов;
  • контрольные мероприятия по условиям договора;
  • защита интересов застрахованных лиц.
субъектами обязательного медицинского страхования являются

Особенности добровольного медстрахования

ДМС считается формой соцзащиты жителей в области охраны здоровья, выражаемая в качестве гарантии оплаты медподдержки в случае страхового варианта за счет средств, накопленных страховщиками. Задачей этой формы страхования является гарантия людей на случай заболевания, нанесения ущерба здоровью, оказание медподдержки и услуг, которые не охватываются программой ОМС, но включены в ДМС.

Гражданам гарантируется полное либо частичное возмещение затрат страховщиками. Конкурентность между страховыми компаниями заставляет их создавать программы добровольного медстрахования с усовершенствованным перечнем услуг разного состава, некоторые из которых оказываются в программе ОМС.

Особенностями ДМС от остальных видов страхования являются:

  • реализация социальных функций: сокращение теневого выделения финансовых средств в системе здравоохранения и увеличение его продуктивности в целом (по оценкам профессионалов, сумма скрытых отчислений составляет до 30% всего рынка платных услуг в области медицины);
  • формирование, распространение высоких эталонов медподдержки жителям (ДМС предполагает качественную врачебную помощь с высоким уровнем обслуживания).
субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Особенности ОМС

Обязательное медстрахование - это комплекс мер по охране здоровья, предоставлению бесплатной медподдержки в согласовании с работающими нормативно-правовыми актами и реализации предупредительных мер.

Страхование предоставляет гражданам равные возможности по мере необходимости медвоздействия. Ст. 41 Конституции России гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и безвозмездную врачебную помощь в муниципальных (городских) учреждениях, осуществляемую методом уплаты страховых платежей, финансовых средств казны и остальных доходов.

Предоставление медуслуг осуществляется за счет ранее сформированных средств. Основные гарантированные услуги содержат в себе:

  • скорую врачебную помощь;
  • первичную помощь;
  • лечебно-предупредительные мероприятия;
  • спецпомощь;
  • предоставление услуг в рамках действующей системы ОМС.

Реализация работы по обязательному медстрахованию осуществляется через специальные юридические организации - страховые компании. Обеспечение жителей нужной медпомощью методом заключения договоров считается одной из основных задач. Также за счет средств осуществляется оплата услуг, которые оказываются застрахованным лицам (клиентам) медучреждений, и защита прав жителей страны.

субъекты медицинского страхования

Заключение

Медицинское страхование - это страхование в ситуации болезни, несчастного случая, травмы, отравления, угрожающего жизни состояния и т. д. Чтобы иметь возможность использовать такую ​​страховку, вы должны платить страховые взносы по договору страхования (например, каждый месяц).

В рамках данной статьи рассмотрены субъекты и участники медицинского страхования, их права и обязанности на исследуемом рынке.