Участники и субъекты ОМС

ОМС - обязательное медицинское страхование. Именно благодаря взносам в фонды ОМС мы получаем бесплатное медобслуживание. В нашей стране эту сферу регулирует ФЗ "Об ОМС" № 326. Закон был принят в 2010 году. Последние (на настоящее время) изменения в него внесены в ноябре 2018 года. В рамках данной статьи мы разберемся, кто является субъектами и участниками ОМС. Рассмотрим их характеристики, права, ответственность.

Кто будет субъектами?

Субъектами ОМС по ФЗ № 326 выступают:

Страхователи.
Застрахованные лица.
Федеральный государственный фонд ОМС.

Все субъекты ОМС, в частности, упомянуты в ст. 9 гл. 3 ФЗ № 326.

Кто будет участниками?

Нам интересны субъекты и участники ОМС. Последними, по российскому законодательству, выступают:

Страховые медицинские компании.
Территориальные отделения фондом ОМС.
Различные медицинские учреждения.

Теперь рассмотрим каждую из представленных категорий участников и субъектов ОМС более детально.

Кто такие застрахованные лица?

Российское законодательство в данном контексте предлагает следующее определение застрахованных лиц. Это следующие категории:

Граждане РФ.
Иностранные граждане, которые постоянно или временно проживают на территории РФ.
Лица, не имеющие гражданства.

Исключением тут будут только:

Высококвалифицированные специалисты и члены их семей.
Иностранные граждане, которые осуществляют на пространствах РФ трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 ФЗ № 115 (2002 г.), посвященного правовому положению лиц из иных стран на территории России.
Лица, которые имеют право на получение безвозмездной медпомощи на основании ФЗ "О беженцах".

Рассмотрим основные категории данных субъектов ОМС в РФ.

Категории застрахованных

Застрахованными лицами, по отечественному законодательству, считаются следующие граждане:

Трудоустроенные по трудовому договору.
Руководители компаний, являющиеся единственными участниками или учредителями своих компаний.
Члены организаций, собственники их имущества.
Сотрудничающие по гражданско-правовому договору, предметом которого является оказание спектра услуг или выполнение работ.
Заключившие авторский договор.
Авторы произведений, что получают вознаграждение по контрактам об отчуждении исключительных прав на произведения, творения искусства, науки, литературы.
Заключившие издательский лицензионный договор.
Работающие по лицензионным договорам по предоставлению правомочий использования какого-либо произведения.
Лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. В частности, это ИП, а также занятые частной деятельностью адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие.
Отдельные физические лица, применяющие специальный режим налогообложения под названием "Налог на профессиональный доход".
Члены различных фермерских и крестьянских хозяйств.
Члены родовых, семейных общин малочисленных коренных народностей, проживающих на Крайнем Севере и Дальнем Востоке, которые постоянно проживают в местах традиционного пребывания своего народа, а также ведут свойственную ему хозяйственную традиционную деятельность.
Неработающие граждане.
Несовершеннолетние лица - дети, подростки, не достигшие 18 лет.
Неработающие пенсионеры (причина назначения пенсии данным лицам в этом контексте не учитывается).
Граждане, обучающиеся на очных формах в учебных учреждениях высшего или среднего профессионального образования.
Безработные граждане, зарегистрировавшие свой социальный статус в соответствии с отечественным законодательством в сфере занятости.
Опекун или один из родителей, занятый уходом за малолетним ребенком до достижения малышом 3 лет.
Трудоспособные граждане, посвятившие себя уходу за ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или пожилым гражданином, достигшим 80 лет.
Иные лица, которые не работают по трудовому договору, за исключением категории военнослужащих и приравненных к ним по российским законам лиц.

Страхователи для работающих

Субъектами ОМС являются в данной системе также и страхователи. В отношении работающих граждан это следующие лица и организации:

Лица, которые производят выплаты, переводят денежные вознаграждения трудящимся гражданам. Это организации, ИП, физические лица-работодатели, не имеющие статуса "индивидуальный предприниматель".
ИП, а также занимающиеся частной практикой арбитражные управляющие, адвокаты, нотариусы, физические лица, применяющие спецрежим "Налог на профдоход". Как правило, они будут выступать страхователями только в отношении своей личности.

Страхователи для неработающих

Данные субъекты системы ОМС являются страхователями в отношении неработающих российских граждан:

Структура органов исполнительной власти субъектов РФ.
Уполномоченные исполнительными высшими органами власти российских субъектов.
Иные организации, определенные в данном контексте страхователями Правительством РФ.

Что касается этих субъектов фонда ОМС, то они являются плательщиками страховых взносов на обязательное медстрахование неработающей доли населения.

Кто такой страховщик?

Чтобы проследить взаимодействие субъектов и участников ОМС, нужно четко представлять, кто является в данном контексте страховщиком. Это Федеральный фонд ОМС в пределах реализации базовых программ по обязательному медстрахованию.

Но что это? Федеральным фондом называется некоммерческое учреждение, созданное РФ в рамках действия ФЗ № 326 для реализации во всей полноте госполитики в сфере медицинского обязательного страхования.

О территориальных фондах

Говоря о субъектах и объектах ОМС, выделим и такое понятие, как Территориальные фонды. Это некоммерческие учреждения, которых создают субъекты РФ для реализации на своих пространствах госполитики в области обязательного медстрахования.

Такими фондами осуществляются отдельные функции страховщика в сфере реализации региональных программ ОМС в пределах базовой программы, определяемой ФЗ № 326.

В частности, они занимаются вопросами дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, выделенным в базовой программе, дополнительными перечнями, основаниями страховых случаев, списками видов и условий предоставления медпомощи дополнительно к указанной в базовой государственной программе.

Для реализации собственных полномочий таковые Территориальные фонды могут создавать свои представительства и филиалы.

Страхования медкомпания в сфере ОМС

Правовой статус субъектов ОМС будет определен далее - соответственно, в подзаголовке, где разбираются их правомочия. Теперь же предоставим характеристику еще одного участника ОМС - медицинскую страховую компанию:

Это страховая компания, имеющая лицензию, выданную согласно предписаниям российского законодательства. Особенности лицензирования таких организаций определяются непосредственно Правительством РФ.
В состав учредителей, участников, акционеров, структур управления такой компании не могут входить работники федеральной исполнительной власти РФ, исполнительной власти регионов государства в области здравоохранения, а также представители структуры местного самоуправления, которые уполномочены вести управление в области здравоохранения. Также участниками, учредителями, управителями и акционерами таких страховых компаний не могут выступать работники Федерального, Территориальных фондов, медорганизаций, оказывающих помощь населению по ОМС.
Такие компании имеют право заниматься только деятельностью, связанной с обязательным или добровольным медстрахованием.
Средства, что предназначены для оплаты медпомощи, при поступлении в страховую компанию является денежными средствами целевого финансирования (или целевыми). Для осуществления с ними операций необходимо завести отдельный р/с.
Свою деятельность в области ОМС такие компании осуществляют на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, договоров на оплату и последующее оказание медпомощи по ОМС, которые заключаются между данной страховой компанией и медицинским учреждением.

Медицинские организации в сфере ОМС

Взаимодействие субъектов ОМС, главным образом, направлено на оказание полноценной медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских учреждениях. В данном контексте к ним относятся организации, обладающие правомочием на осуществление медицинской деятельности, включенные в реестр учреждений, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Медицинскими учреждениями тут будут считаться и организации разнообразных организационно-правовых форм, и индивидуальные предприниматели, оказывающие медуслуги.

Права застрахованных

Теперь перейдем непосредственно к рассмотрению прав и обязанностей субъектов ОМС.

В права застрахованных лиц входит следующее:

Бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это возможно на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС. Что касается пространства субъекта РФ, в котором гражданину был выдан полис ОМС, там он имеет право на бесплатное получение дополнительной медицинской помощи. Но в том объеме, что установлена территориальными программами ОМС.
Выбор страховой компании. Это достигается путем подачи заявления в порядке, который установлен правилами ОМС.
Замена страховой компании, чьими услугами пользовался гражданин ранее. Это возможно не чаще одного раза в календарный год. Гражданину необходимо успеть подать заявление до 1 ноября текущего года. Если гражданин изменил место жительства, или прекратил срок своего действия его договор ОМС, то он также проводить замену полиса уже в любой день путем подачи заявления в страховую компанию, предоставляющую нужную услугу.
Выбор подходящей по запросам гражданина организации из числа всех медучреждений, предоставляющих свои услуги в рамках действия территориальной программы ОМС.
Выбор лечащего доктора путем подачи заявления лично или же посредством своего представителя на имя руководителя выбранного медучреждения (в рамках российского законодательства в нише здравоохранения).
Получение от Территориальных фондов, медучреждений достоверных данных о качестве, разновидностях и условиях предоставления той или иной медпомощи.
Защита персональных данных застрахованного гражданина в случае, если они необходимы для персонифицированного учета пациентов.
Возмещение страховой компанией ущерба, который может быть причинен в связи с непредоставлением или ненадлежащим представлением гражданину медицинской помощи от медучреждения-участника ОМС.
Защита прав личности, законных интересов гражданина в области ОМС.

Обязанности застрахованных

Продолжаем разбирать права и обязанности субъектов ОМС. Что касается обязанностей, то по ФЗ № 326 выделяется следующее:

Гражданин обязан предъявлять свой полис ОМС при каждом обращении в медучреждение-участник базовой, территориальной программы ОМС.
Подать в страховую медкомпанию лично или через законного представителя заявление о выборе компании-страховщика.
Уведомлять своего страховщика в системе ОМС о фактах смены собственной фамилии, имени, отчества, иной информации в документе, удостоверяющем его личность, изменении места своего проживания. Эти сведения должны быть донесены до страховой компании в течение месяца со дня внесения изменений.
Осуществить выбор компании-страховщика по месту своего нового жительства в течение одного месяца с даты переезда. Эта обязанность действует в том случае, если прежняя страховая компания в сфере ОМС не предоставляет своих услуг в новом месте проживания.

Страхование детей

В отношении своих несовершеннолетних детей оформляют заявление на получение полиса ОМС их родители или опекуны. Это можно сделать уже в первый день жизни ребенка. Родитель должен успеть подать заявление на оформление полиса до достижения малышом одного месяца жизни.

Документы подаются в ту страховую компанию, работающую в сфере ОМС, где застрахована мама или другой законный представитель ребенка.

По истечении 30 дней с даты госрегистрации факта рождения ребенка и до достижения им 18 лет (или до достижения дееспособности в более раннем возрасте согласно российскому законодательству), данная страховая компания обязана осуществлять обязательное медстрахование юного гражданина.

Замена полиса

У застрахованных лиц есть право на смену страховой компании, работающей в сфере ОМС. Им могут воспользоваться как совершеннолетние, так и несовершеннолетние граждане. За последних заявление на смену полиса подается родителями или иными законными представителями.

Соответственно, подать заявление на смену обслуживающей страховой фирмы можно только в той компании, которая числится в реестре ОМС. Данный список представлен на официальных сайтах Территориальных фондов. Кроме того, подобна информация содержится и на официальном интернет-портале самой компании.

Новый страховой полис выдается только на основе заявления, поданного либо самим гражданином лично, либо его законным представителем.

Таким образом, субъектами ОМС в РФ выступают застрахованные лица и их страхователи. Третий субъект - это Федеральный фонд ОМС. Кроме этого, в системе обязательного медстрахования важны и другие участники - медучреждения, страховые компании, территориальные фонды ОМС. У каждого из них есть свои права и обязанности, особая роль в общегосударственной системе обязательного медстрахования.